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Apellido / Sobrenome * Nombre / Nome * Dirección / Endereço * Ciudad / Cidade * Provincia / Estado * Pais - Seleccionar - Antigua y Bermuda Argentina Aruba Bahamas Barbados Belice Bolivia Brasil Chile Colombia Costa Rica Cuba Dominicana Ecuador El Salvador Grenada Guatemala Guyana Haiti Honduras Islas Caimán Islas Turcas y Caicos Islas Vírgenes Jamaica Martinica México Nicaragua Panamá Paraguay Perú Puerto Rico República Dominicana San Cristóbal y Nieves San Vicente y las Granadinas Santa Lucía Suriname Trinidad y Tobago Uruguay Venezuela Otro / Outro * Profesión / Profissão - Seleccionar - Asistente social / Assistente sociais Auxiliar de enfermería / de enfermagem Enfermero/a / Enfermeiro/a graduado Fisioterapeuta Medico/a Ministro religioso Otro / Outro Personal / pessoal administrativo Sicólogo/a Terapeuta ocupacional / ocupacionais Voluntario/a * Código postal / CEP Teléfono / Telefone Fax Correo-E / E-mail * Especialidad / Especialidade
Nombre de la institución / Nome da instituição Nombre del equipo de CP / Nome da equipe de CP Ciudad / Cidade Teléfono / Telefone Fax Correo-E / E-mail Persona responsable / Pessoa responsável Sitio web / Website
1. En que año inició la actividad en CP? Em que ano iniciou a atividade em CP? * 2. Que % de tiempo laboral dedica a CP Que % de tempo de trabalho dedica aos CP - Seleccionar - Menos de 25 / Menos de 25 Entre 25 y 50 / Entre 25 e 50 Entre 51 y 75 / Entre 51 e 75 Entre 76 y 100 / Entre 76 e 100 * 3. En domicilio / No domicilio - Seleccionar - Si / Sim No / Nao * 4. En internacion - Seleccionar - Si / Sim No / Nao * 5. En consultorio externo (ambulatorios) No consultório externo (ambulatórios) - Seleccionar - Si / Sim No / Nao * 6. Trabaja / Trabalha - Seleccionar - Solo a / Sozinho a En equipo / Em equipe De ambas formas * 7. Trabaja en institución Trabalha em instituição - Seleccionar - Privada Publica En ambas *
Ingrese en número 0 para "ninguno" (p.e. si no cuenta con ningún psicólogo, ingrese 0)
Coloque número 0 para "ninguém" (p.e. se não há nenhum psicólogo, coloque 0)
Numero total Número de tiempo completo /tempo completo 8. Médicos/as * * 9. Enfermeros/as Enfermeiros/as graduados * * 10. Auxiliares de enfermería / enfermagem * * 11. Asistentes sociales Assistentes sociais * * 12. Terapeutas ocupacionales /ocupacionais * * 13. Fisioterapeutas * * 14. Ministros religiosos * * 15. Psicólogos * * 16. Voluntarios * * 17. Personal / Pessoal administrativo * * 18. Otro / Outro * *
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